Tractament quirúrgic d’una exostosi interdigital

Denominem exostosi digital a la hipertròfia parcial circumscrita de la superfície de la falange de qualsevol dit. L’exostosi és una prolongació de la falange sense ruptura del periosti i sense migració. Radiològicament és unilateral, de configuració osteocartilaginosa, sense nucli d’ossificació propi, radioopaca, i sense diferència amb l’os adjacent. L’exostosi produeix visualment una queratosi distal o propera a aquesta, ja que entre la pell i la exostosi no hi ha teixit suficient per a produir queratosis més profundes. Les característiques d’aquesta patologia són:

• Recidiva de la lesió dèrmica després d’alguns dies de la seva enucleació.
• Posteriorment a la deslaminació de la queratosi, persisteix dolor i molèsties.
• Inflamació del teixit adipós.
• S’aprecia una prominència òssia en la zona dolorosa.

Aplicarem el tractament quirúrgic, després d’haver esgotat la via conservadora. Pensem que en molts casos estem parlant de pacients de mitjana edat, amb molèsties molt freqüents i d’elevada intensitat, les quals demanden una solució definitiva. El material necessari per a aquest tipus d’intervenció és:

• Mànec de bisturí (nº 3).
• Kocher o “mosquits”.
• “Crancs”. * Cisell.
• Llima doble de Miller.
• Pinces de Adson.
• Tisores corbes i rectes.
• Material de sutura.

Es realitza la tècnica mitjançant anestèsia troncular i sense hemostàsia (al menys després del legrat). Fem una incisió transversal en la zona dorsoplantar distal a dos o tres mil·límetres de la prominència òssia, s’introdueix el bisturí perpendicularment a l’eix de falange fins a tocar l’os, i, a partir d’aquí, es descendeix ben a prop del teixit ossi per a separar les parts toves i delimitar l’exostosi. No es deu incidir lateralment perquè podríem danyar el paquet neurovascular. S’introdueix un cisell separant teixit ossi tou i es delimita la prominència òssia, la qual acostuma a ser més gran del que sembla en la radiografia, degut a l’existència d’una zona cartilaginosa radiotransparent. Es legra exhaustivament amb la llima de proximal a distal i de profunditat a superfície (sense vaivé). En les primeres capes (cortical i periosti) notem que la llima rellisca i a continuació notem el raspat ossi. Amb el polze de la mà passiva pressionem de proximal a distal per a que surtin a l’exterior les partícules òssies legrades. Legrem àmpliament, ja que al produir un traumatisme ossi sempre hi ha una regeneració òssia degut a la rica xarxa capil·lar superficial. Si no ho fem així, es pot tornar a regenerar el teixit ossi, produint de nou i en poc temps l’exostosi. Afavorim el sagnat de la zona per ajudar a eliminar possibles partícules òssies. Rentem abundantment la incisió amb sèrum fisiològic. Tornem a realitzar una altra radiografia dorsoplantar intraquirúrgica, a poder ser en la mateixa posició pre-quirúrgica (la radiografia obliqua no dóna imatge real de la grandària de l’exostosi i la lateral no mostra res). Hem d’observar en la radiografia que el cap de la falange proximal està en el mateix pla que la base de la falange mitjana, ja que si no és així, es poden produir àlgies post-operatòries. Si observem una nebulosa en la radiografia, es tracta de petites partícules o fragments ossis que deuen drenar-se mitjançant rentats, ja que, si no es fes així, es reagruparien i tornarien a regenerar l’exostosi novament. S’han de fer rentats i radiografies fins que la zona quedi totalment neta de fragments ossis. Infiltrem anestèsic i corticoides en proporció 9 a 1. No hem d’abusar del corticoide perquè al entrar aquest en contacte amb la trabècula òssia que hem deixat com a capa externa, es poden produir problemes greus post-operatoris, tals com la osteoporosi. S’aconsella primer carregar el corticoide i després l’anestèsic, per a evitar que es cristal·litzi el corticoide, produint trastorns iatrogènics. Una vegada ja hagi estat infiltrada la mescla, pressionem la ferida quirúrgica de proximal a distal per a drenar-la, ja que només ens interessa l’efecte farmacològic antiinflamatori. A continuació suturem amb seda 5 o mitjançant dos punts simples. En el cas que us estem mostrant ferulitzarem el cinquè dit amb una gasa doblegada en forma d’”U”, impedint així la mobilització dorsoplantar, i, per a més subjecció, s’uneix al quart dit amb l’ajut d’un embenat circular. Pot impregnar-se amb iode la fèrula en forma d’”U”, per a donar-li major rigidesa o consistència, i per tant, menor mobilitat al cinquè dit. L’embenat deu ser semicompressiu alineant el dit. S’aconsellarà al pacient repòs durant 48 hores. Prescrivim l’analgèsic corresponent, i l’informem de les actuacions que deu efectuar davant determinades patologies sorgides. Retirem l’apòsit quirúrgic a les 48 hores i curem amb iodo povidona dos vegades al dia (cada 12 hores). Ensenyem al pacient a fer l’embenat en forma d’”U”. Als 7 dies retirem la sutura i confeccionem una ortesi de silicona, que deuria emprar fins aconseguir la normalitat articular. La dita ortesis ha de ser utilitzada durant un període que oscil·la entre sis mesos i un any.

Heloma interdigital causat per exostosi.

Radiografia de l’exostosi.

Incisió quirúrgica.

Esquema frontal de l’angle de la incisió.

Separació del teixit mitjançant enformador.

Raspat amb llima.

Forma correcta i incorrecta de realització del raspat.

Afavoriment de sagnat.

Sutura.

Finalització de l’acte quirúrgic.

Embenat en “U”.

Tractament postoperatori amb silicona interdigital.