Архив Категории: Хирургическая подология

Хирургическое лечение ригидного первого пальца стопы (Hallux Rigidus)

Hallux rigidus является второй наиболее распространенной причиной возникновения боли в плюснефаланговом суставе большого пальца после вальгусной деформации (hallux valgus) болезнь, заболевание, которое наиболее часто встречается в лечебной практике. В случае, когда консервативное лечение не дает должного результата и не способствует уменьшению боли и улучшению ходьбы, мы предлагаем больному альтернативное, а именно  хирургическом лечение. Хотя такое решение должно приниматься в зависимости от степени деформации, возраста, вида занятия спорта, работы и т.д., для того, чтобы положить конец боли и улучшить качество жизни.

Hallux rigidus определяется как артрит большого пальца и прогрессирующая дегенерация первого плюснефалангового сустава, в результате чего ограничивается сгибание сустава на начальных стадиях заболевания и анкилоз сустава на поздних.

Этиология заболевания неизвестна, хотя некоторые факторы могут спровоцировать появление или обострение заболевания, такие как повторные микротравмы, ревматические заболевания, подагра, ранее выполненные операции и т.д.

Для выбора соответствующего хирургического метода лечения необходимо произвести оценку пациента в целом (ежедневная работа, дополнительные виды деятельности, возраст и т.д.), так же следует произвести рентгенологический анализ для определения деформации и выбора надлежащего хирургического лечения. Для этого, существуют классификации Колина и Шурнаса, которые предложили 4 этапа в зависимости от степени аффектации. В степенях I и II (Рис.1) проводим хирургические лечение, при котором сберегается сустав, путем декомпрессия плюсне-фалангового сустава. (метод Вейла, установка имплантатов, модифицирование/артропластика Келлера).

Во всех случаях, в дополнение к выбранной хирургической техники выполняется суставная очистка, чтобы удалить остеофиты.

Как правило, лучший метод лечения, это плюснефаланговый артродез, который могут быть выполнен с помощью винтов, скоб или пластин.

Для проведения артродеза важной частью операции является подготовка суставных поверхностей и  положения плюснефалангового сустава для артродезирования (Рис. 3 и 4). При правильном положении для проведения артродеза (нога под нагрузкой) ось фаланги должна быть параллельна земле, под углом в сагиттальной плоскости 20-25° в сгибание плюснефалангового сустава, 5-10° вальгусной в поперечной плоскости и нейтральный угол вращения пальца (устанавливаем положение ногтя, который должен быть полностью параллельно земле). Для подготовки суставных поверхностей используется вогнуто-выпуклая фреза, проводим как можно точное фрезерование и удаление суставного хряща для более точного совместного слияния. После фрезерования плюсневой головки и основания проксимальной, мы должны зафиксировать сустав в правильном положении и выбрать материал для остеосинтеза. При выборе канюлированных винтов, чтобы зафиксировать артродез, вводим две спицы Киршнер (СК), которые будут фиксировать плюснефаланговый сустав и делаем отверстия для винтов, и вставляем винты под углом относительно друг друга (Рис. 5 и 6). При выборе для артродеза пластину, более стабильная биомеханическая система (Рис. 7), также мы использовали СК для фиксации плюснефалангового сустава, помещая пластину на задней части плюснефалангового сустава и вводим винты, которые ее держат.

В III (Рис.2) и IV степени выполняются меры, при которых происходит соединение плюснефалангового сустава, чтобы исключить небольшое движение, которое имеется, и таким образом, устранить боль (артродез).

Хирургическое лечение ригидного первого пальца стопы (Hallux Rigidus)Рентгенограмма большого пальца Hallux rigidus второй степени.

Хирургическое лечение ригидного первого пальца стопы (Hallux Rigidus)Приготовление суставной поверхности основания проксимальной фаланги первой плюсневой головки. Ликвидация суставного хряща фрезерованием.

Хирургическое лечение ригидного первого пальца стопы (Hallux Rigidus)Приготовление суставной поверхности первой плюсневой головкой. Ликвидация суставного хряща фрезерованием.

Хирургическое лечение ригидного первого пальца стопы (Hallux Rigidus)Размещение СK для фиксации плюснефалангового сустава и установка материала остеотомии.

Хирургическое лечение ригидного первого пальца стопы (Hallux Rigidus)Материал остеотомии установлен под углом.

Хирургическое лечение ригидного первого пальца стопы (Hallux Rigidus)Фиксация первого плюснефалангового сустава при помощи пластины.

Хирургическое лечение подошвенных бородавок

Хирургическое лечение подошвенных бородавокПодошвенная бородавка, это доброкачественная опухоль кожи, насыщенная сосудами, которые могут быть в единственном количестве, так и во множественном. Нарост по структуре похож на цветную капусту с черными точками в середине. Может быть болезненным (в зависимости от размера и расположения), врастают в кожу и, как правило, покрыты жесткой кожей (гиперкератоз). Как правило, ими можно заразиться в душе, на пляже или бассейне.

Мы объясним, как проходит операция по удалению подошвенных бородавок, но важно помнить, что это не единственный способ. Он обычно используется в тех случаях, когда при лечении консервативными методами не наблюдалось положительной реакции. Возбудителем является вирус папилломы человека.

Очень важным, является заблаговременно подготовить ортопедические стельки, для того чтобы разгрузить прооперированную зону, в тех случаях, когда на бородавки во время ходьбы оказывалось давление.

Затем выполняем полное предоперационное исследование пациента, также рекомендуется сделать прививку от столбняка, после чего можно приступать к операции.

Во-первых, отделяем гиперкератоз покрывающий бородавку, пока вы не увидите его контур и тщательно промойте всю зону в мыльном растворе. Обрабатываем все область с повидон-йодом и локально обезболиваем с помощью 2% мепивакаином без сосудосуживающих, выполняем три укола в непосредственной близости от бородавок, направляя к их основанию. В общей сложности ввели три кубика анестезии, которая поделена поровну. Затем выполняем легкий массаж марлей распространяя анестетик.

Ожидаем несколько минут, чтобы анестетик эффективно подействовал, и приступаем к операции, с помощью открытого разреза около двух миллиметров полностью искореняем бородавку. Затем переходим к очистке всей разрезанной полости, при помощи ложки Jansen. Гемостаза образуется после непосредственного давления в низу бородавки.

Как только бородавка удалена, даем возможность крови вытечь в течение некоторого времени, чтобы исключить возможность остатка вирусных клеток. Затем, прочищаем разрезанную полость физиологическим раствором под давлением.

В завершении, обеззараживаем повидон-йодом и делаем бинтовую повязку. Мы даем пациенту несколько советов на время его выздоровления:

  1. Обезболивающее средство в таблетках, если потребуется.
  2. Относительный покой в течение 48 часов.
  3. Прооперированную конечность держать в приподнятом положении.
  4. Держаться подальше от источников тепла.

После 48 часов, во время первой перевязки удаляем запекшуюся кровь с помощью скальпеля и промываем рану физиологическим раствором под давлением. Наносим ферментативную мазь и прикладываем небольшой кусок полиэтилена, ставим пациента на ноги, используя, заблаговременно подготовленную, ортопедическую стельку.

Хирургическое лечение подошвенных бородавок

Подошвенные бородавки.

Хирургическое лечение подошвенных бородавок

Размер подошвенной бородавки.

Хирургическое лечение подошвенных бородавок

Хирургическая резекция.

Хирургическое лечение подошвенных бородавок

Очистка при помощи ложки.

Хирургическое лечение подошвенных бородавок

Кровотечение.

Хирургическое лечение подошвенных бородавок

Стерилизация физиологическим раствором.

Хирургическое лечение подошвенных бородавок

Обработка повидон-йодом.

Хирургическое лечение подошвенных бородавок

Послеоперационная повязка.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозовПальцевым экзостозом называют частичную гипертрофию ограниченной поверхности фаланги любого пальца. Экзостоз это удлинение фаланги без разрыва и без смещения надкостницы. Рентгенологически односторонние, костное или костное и хрящевое разрастание неопухолевого типа на поверхности костей (вид линейного, шаровидного и другого образования) без воздействия на прилегающую кость. Экзостоз создает видимость дистального гиперкератоза или близкое к этому, так как между экзостозом и кожей нет достаточного количества тканей, чтобы образовалась мозоль. Характерными чертами этого заболевания являются:

  • Рецидив кожных поражений через несколько дней после энуклеации.
  • После отслоения гиперкератоза боль и неприятные ощущения не проходят.
  • Воспаление жировой ткани.
  • При прикосновении к болевой области ощущается костный выступ.

Хирургическое лечение применяется, только когда испробованы все консервативные методы. Нужно иметь в виду, что во многих случаях речь идет о пациентах средних лет с частыми болевыми ощущениями и нарастающей интенсивностью, требующие принятия незамедлительных решений.

Оборудование, необходимое для проведения такого вида операции:

  • Скальпель (№ 3).
  • Зажим Кохера или зажим типа «Москит».
  • Ранорасширитель.
  • Долото.
  • Двухгранный напильник марки Miller.
  • Щипцы марки Adson.
  • Прямые и изогнутые ножницы.
  • Шовный материал.

Операция выполняется при помощи местной анестезии и без сосудосуживающих средств (по крайней мере, до окончания выскабливания). Выполняем двух-трех миллиметровый поперечный разрез в дистальной плоскости на костном наросте, вставляем скальпель, перпендикулярно оси фаланги пока не прикоснемся к кости, затем, в непосредственной близости от костного нароста отделяем мягкие ткани, чтобы определить границы экзостозы. Не следует выполнять латеральный разрез, по причине того что мы можем повредить нервно-сосудистый пучок.

Вводим долото, разделяя мягкую костную ткань, и определяем размеры костного нароста, которого обычно не видно при рентгенографии из-за рентгенопрозрачной хрящевой области. Начинаем тщательное удаление нароста при помощи напильника, выполняя движения от проксимальной части к дистальной и из глубины к поверхности (без резких движений). В первых слоях (корковых и периостальных) наблюдаем, как работает напильник, далее выскабливание кости можно почувствовать. Пальцем руки увеличиваем давление на напильник от проксимальной части к дистальной для того, чтобы частицы костной ткани выходили наружу. Стачиваем обширную зону, поскольку при травме кости всегда происходит регенерация, по причине большой капиллярной сети. Если мы этого не сделаем, может произойти новая регенерация костной ткани и через некоторое время экзостоз.

Кровотечение благоприятствует удалению костных частиц из хирургической области. Тщательно вымываем разрез с физиологическим раствором. После чего выполняем интраоперационную рентгенограмму, если это возможно в том же предоперационном положении (косая рентгенограмма не демонстрирует фактический размер экзостоз, боковая также ничего не показывает). На рентгеновском снимке мы должны увидеть, что головка фаланги находится в той же плоскости, что и основание средней фаланги, в противном случае они могут вызвать послеоперационные боли.

Если на рентгеновском снимке заметно определенное затемнение, туманность, небольшие частицы или фрагменты костей, то они должны быть убраны путем промывания, если не сделать этого они перегруппируются и снова регенерируют экзостоз. Хирургическая зона может быть многократно вымыта и проведено несколько рентгеновских снимков, пока полностью не будет очищена от костных фрагментов.

Ставим укол с обезболивающим средством и кортикостероидами в пропорции 9-1. Мы не рекомендуем злоупотреблять кортикостероидами, потому что контакт с костной трабекулой, которую мы оставили в качестве внешнего слоя, может привести к серьезным послеоперационным проблемам, таким как остеопороз. Рекомендуется в первую очередь набрать кортикостероидное средство затем анестетик,  для предотвращения остекления кортикостероидного средства, вызывающее ятрогенные расстройства. После введения смеси, производим нажатия на рану от проксимальной области к дистальной, чтобы осушить ее, так как мы заинтересованы только в противовоспалительном действии препарата. Затем зашиваем рану шелковыми нитками 5/0 двумя простыми швами.

В случае, когда мы фиксируем пятый палец шиной из марли в форме «U», предотвращая тем самым мобильность, мы производим фиксацию вместе с четвертым пальцем при помощи круговой повязки. Шину из марли в форме «U» следует пропитать йодом для придания большей жесткости и, следовательно, меньшей подвижности пятого пальца. Повязка должна быть не очень тугой. Советуем пациенту отдых в течение 48 часов. Предписываем пациенту соответствующие обезболивающие средства, и информировать его о действиях, которые должны быть выполнены при появлении определенных отклонений.

Удаляем перевязочный материал после 48 часов, и обрабатываем рану повидон-йодом два раза в день (утром и вечером). Учим пациента делать повязку в форме «U». После семи дней снимаем швы, и изготавливаем разделяющее пальцы приспособление из силикона, которое должно использоваться до полного выздоровления, в течение периода времени от шести месяцев до одного года.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Межпальцевая мозоль, вызванная экзостозом.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Рентгенография экзостозы.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Хирургический разрез.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Фронтальная схема разреза.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Отделение тканей при помощи долота.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Удаление при помощи напильника.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Правильный и неправильный способ выполнения удаления.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Благоприятное кровотечение.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Наложение швов.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Завершение операции.

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Повязка в форме «U».

Хирургическое лечение межпальцевых экзостозов

Послеоперационное межпальцевое приспособление из силикона.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Подногтевая минимально инвазивная хирургияХирургические операции, связанные с подногтевой патологией самые распространенные из всех видов операций ног. Есть бесчисленное множество способов оперирования, в зависимости от состояния пальца, от мастерства и опыта каждого специалиста. Хирургическое вмешательство может заключаться в полном удалении ногтя, резекции только мягких тканей, либо, уменьшение размера ногтя с любой стороны. В этой статье я расскажу вам о несколько методах, которые в определенных ситуациях предпочитаю использовать. Выбор этих методы обусловлен слабыми послеоперационными болями и быстрым восстановлением (приблизительно 10 дней). Это позволяет пациенту вернуться к социальной жизни и работе в течение короткого периода времени.

После анестезии и подготовки оперируемого места, отделяем ногтевую пластину от мягких тканей при помощи маленького скальпеля либо долота. Главным образом, мы должны отделить ногтевую пластину, ложе ногтя и эпонихию. При таком методе, можно просмотреть глубину матрикса ногтя (это важно в процессе выскабливания). Первый надрез производится от матрикса вдоль бокового валика при этом примерно 80 % ногтя остается нетронутым. При помощи долота удаляем нарост и лопаткой Martini очищаем матрикс для предотвращения повторного появления. Очистку производим во всех направлениях, кроме чувствительной ногтевой пластины, предупреждая тем самым ее изменения.  Если есть гипертрофированные или нежизнеспособные ткани, старые воспаления, либо инфекционные процессы, мы переходим к их удалению скальпелем. Эта хирургическая очистка больше напоминает пластическую операцию, конечная цель которой придать пальцу правильную эстетичную форму, и исключить возможность появления новообразований. Положительное качество метода реконструкции, это идеальное зарастание хирургических швов без сшивания, по причине глубокого сечения, выполненного параллельно ногтевой пластине от эпонихий в наиболее дистальной точки ногтя, и параболического сечения, таким же образом, как описано выше, охватывающих всю ткань для удаления. Для читателя, не знакомого с хирургией, форма разреза будет напоминать дольку апельсина.

Если удаление тканей будет препятствовать быстрому заживлению, мы применяем технику Winograd. Эта методика аналогична эстетичной реконструкции, но выполняется от дистальной точки эпонихий к гипонихии (около 5 мм в каждом случае). По окончании, промываем рану физиологическим раствором и соединяем края раны хирургической клейкой лентой.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Первый случай: онихокриптоз и гипертрофии малоберцового канала первого пальца.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Анестезия.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Отделение ногтевой пластины от мягких тканей с использованием долото.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Обрезка ногтевой пластины ножницами.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Завершение разреза с помощью скальпеля.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Отделение ногтя при помощи долота.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Последний этап удаления.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Рана после хирургического удаления отростка.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Вырезанный ногтевой отросток.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Очистка кожи перед закрытием раны.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Замотка раны хирургической лентой.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Десять дней спустя.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Второй случай: двусторонний онихокриптоз.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Удаление ногтевого нароста большеберцового канала.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Удаление ногтевого нароста малоберцового канала.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Палец после удаления наростов с двух сторон.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Промывание физическим раствором.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Пять дней после операции.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Больше 10 дней после операции.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Третий случай: онихокриптоз с гипертрофией большеберцового канала.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Разрез ногтевой пластины с помощью скальпеля.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Удаление фиброзной ткани. Техника Winograd.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Сорок восемь часов после операции.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Четыре дня после операции.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Восемь дней после операции.

Подногтевая минимально инвазивная хирургия

Больше двадцати дней после операции.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Хирургическое лечение остеоидной остеомыОстеома это доброкачественная опухоль кости, которая образуется в кортикальной кости. По статистике, более развита в морфологически длинных костях у мужчин в молодом возрасте.

Такие опухоли растут медленно и по своей библиографии, являются безболезненными. (Это объясняется тем, что в большинстве случаев такие опухоли образуются на ногах). Безусловно, во всех случаях, которые были мною рассмотрены, опухоль образовывалась на пальцах и оказывала болезненные ощущения на другие прилегающие структуры из-за сжатия. Рентгенологически диагностируется, как костное новообразование на кортикальной кости.

Операция рекомендуется в тех случаях, когда остеом создает неудобства, или когда провоцирует эстетические деформаций, что свойственно для подногтевых остеом (нужно не забывать, что в большенстве случаев это молодые пациенты). Основным при проведении такого рода операции, является правильное удаление остеомы с целью предупреждения рисков рецидива.

Очень важно выполнять операцию с помощью рентгенографического анализа, чтобы быть уверенном в правильном удалении костного новообразования и предупреждении опухолевой патологии.

Далее схематично продемонстрированы этапы такого вида операции.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Появление остеомы на 4 пальце.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Анестезия пальца.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Разрезание остеомы.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Обрезания опухоли через разрез.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Обрезания опухоли через разрез.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Очищаем кость с помощью ложки Jansen.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Очистка кортикальной кости с помощью напильника.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Очистка кортикальной кости с помощью напильника.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Промывание введением физиологического раствора.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Хирургическая рана после 48 часов.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Шестой день после операции.

Хирургическое лечение остеоидной остеомы

Больше 11 дней.

Техника SCARF лечения hallux valgus

Техника SCARF лечения hallux valgusТехника Scarf или Z-образная остеотомия является одним из наиболее часто используемых методов лечения заболевания, в разговорной речи известное, как «косточки». Частота использования этого метода остеотомии, объясняется его преимуществами и показаниями к применению:

  • Умеренно тяжелая вальгусная деформация (межплюсневой угол между 12 ° и 20 °).
  • Боль, как основная причина обращения.
  • Качество кости достаточное, чтобы выдержать остеотомию и синтез.
  • Хорошее состояние сустава (плюснефаланговый сустав не имеет артроза) и вероятность, улучшения после суставной переориентации.
  • Остеотомия с высокой внутренней стабильностью позволяет пациенту ходить сразу после операции.
  • Основной чертой остеотомии является уклонение от основных кровеносных сосудов, которые подходят к плюсневой кости.

Осложнения этого метода:

  • Асептический некроз первой головки плюсневой кости.
  • Псевдоартроз.
  • Перелом первой плюсневой кости.
  • Эффект «troughing with elevation».
  • Инфекция.
  • Недокоррекция (наиболее распространенное).

Данная техника состоит в следующем, как только выполнена капсулотомия и бурсэктомия, производим продольные разрезы диафиза плюсневой кости по направлениям дистальное-дорсальное и проксимальное-подошвенное; выполнение разреза под углом по направлению к подошве очень важно, потому что позволит произвести смещение головки плюсневой кости. Для выполнения этого разреза в качестве направляющих используем две иглы марки Kirschner, размещенные параллельно оси подошвы, но не по оси диафиза плюсневой кости. После чего, выполняем следующие разрезы относительно анатомическим осям дорсальный — дистальный и проксимальный — подошвенный параллельные между собой, и под углом 60 °.

Манипуляции, описанные выше, дают нам возможность перемещать головной фрагмент, с целью уменьшения межплюсневого угла. Смещение может быть до трех четвертых частей поверхности плюсневой кости. Как только мы получили желаемый результат, нам остается зафиксировать остеосинтез остеотомии с помощью двух болтов параллельные друг другу и перпендикулярных диафизу; либо один проксимальный, дорсально-подошвенное соединение, перпендикулярный диафизу, а другой направленный к диафизу под углом 45 °, и будет заканчиваться в головке плюсневой кости.

После фиксации остеотомии, хирургически удаляем избыток кости в медиальной части, оставшихся после смещения плюсневых фаланг.

Техника SCARF лечения hallux valgus
Техника SCARF лечения hallux valgus
Техника SCARF лечения hallux valgus
Техника SCARF лечения hallux valgus
Техника SCARF лечения hallux valgus
Техника SCARF лечения hallux valgus
Техника SCARF лечения hallux valgus
Техника SCARF лечения hallux valgus
Техника SCARF лечения hallux valgus
Техника SCARF лечения hallux valgus