Hallux rigidus является второй наиболее распространенной причиной возникновения боли в плюснефаланговом суставе большого пальца после вальгусной деформации (hallux valgus) болезнь, заболевание, которое наиболее часто встречается в лечебной практике. В случае, когда консервативное лечение не дает должного результата и не способствует уменьшению боли и улучшению ходьбы, мы предлагаем больному альтернативное, а именно  хирургическом лечение. Хотя такое решение должно приниматься в зависимости от степени деформации, возраста, вида занятия спорта, работы и т.д., для того, чтобы положить конец боли и улучшить качество жизни.

Hallux rigidus определяется как артрит большого пальца и прогрессирующая дегенерация первого плюснефалангового сустава, в результате чего ограничивается сгибание сустава на начальных стадиях заболевания и анкилоз сустава на поздних.

Этиология заболевания неизвестна, хотя некоторые факторы могут спровоцировать появление или обострение заболевания, такие как повторные микротравмы, ревматические заболевания, подагра, ранее выполненные операции и т.д.

Для выбора соответствующего хирургического метода лечения необходимо произвести оценку пациента в целом (ежедневная работа, дополнительные виды деятельности, возраст и т.д.), так же следует произвести рентгенологический анализ для определения деформации и выбора надлежащего хирургического лечения. Для этого, существуют классификации Колина и Шурнаса, которые предложили 4 этапа в зависимости от степени аффектации. В степенях I и II (Рис.1) проводим хирургические лечение, при котором сберегается сустав, путем декомпрессия плюсне-фалангового сустава. (метод Вейла, установка имплантатов, модифицирование/артропластика Келлера).

Во всех случаях, в дополнение к выбранной хирургической техники выполняется суставная очистка, чтобы удалить остеофиты.

Как правило, лучший метод лечения, это плюснефаланговый артродез, который могут быть выполнен с помощью винтов, скоб или пластин.

Для проведения артродеза важной частью операции является подготовка суставных поверхностей и  положения плюснефалангового сустава для артродезирования (Рис. 3 и 4). При правильном положении для проведения артродеза (нога под нагрузкой) ось фаланги должна быть параллельна земле, под углом в сагиттальной плоскости 20-25° в сгибание плюснефалангового сустава, 5-10° вальгусной в поперечной плоскости и нейтральный угол вращения пальца (устанавливаем положение ногтя, который должен быть полностью параллельно земле). Для подготовки суставных поверхностей используется вогнуто-выпуклая фреза, проводим как можно точное фрезерование и удаление суставного хряща для более точного совместного слияния. После фрезерования плюсневой головки и основания проксимальной, мы должны зафиксировать сустав в правильном положении и выбрать материал для остеосинтеза. При выборе канюлированных винтов, чтобы зафиксировать артродез, вводим две спицы Киршнер (СК), которые будут фиксировать плюснефаланговый сустав и делаем отверстия для винтов, и вставляем винты под углом относительно друг друга (Рис. 5 и 6). При выборе для артродеза пластину, более стабильная биомеханическая система (Рис. 7), также мы использовали СК для фиксации плюснефалангового сустава, помещая пластину на задней части плюснефалангового сустава и вводим винты, которые ее держат.

В III (Рис.2) и IV степени выполняются меры, при которых происходит соединение плюснефалангового сустава, чтобы исключить небольшое движение, которое имеется, и таким образом, устранить боль (артродез).

Рентгенограмма большого пальца Hallux rigidus второй степени.

Приготовление суставной поверхности основания проксимальной фаланги первой плюсневой головки. Ликвидация суставного хряща фрезерованием.

Приготовление суставной поверхности первой плюсневой головкой. Ликвидация суставного хряща фрезерованием.

Размещение СK для фиксации плюснефалангового сустава и установка материала остеотомии.

Материал остеотомии установлен под углом.

Фиксация первого плюснефалангового сустава при помощи пластины.

Пальцевым экзостозом называют частичную гипертрофию ограниченной поверхности фаланги любого пальца. Экзостоз это удлинение фаланги без разрыва и без смещения надкостницы. Рентгенологически односторонние, костное или костное и хрящевое разрастание неопухолевого типа на поверхности костей (вид линейного, шаровидного и другого образования) без воздействия на прилегающую кость. Экзостоз создает видимость дистального гиперкератоза или близкое к этому, так как между экзостозом и кожей нет достаточного количества тканей, чтобы образовалась мозоль. Характерными чертами этого заболевания являются:

• Рецидив кожных поражений через несколько дней после энуклеации.
• После отслоения гиперкератоза боль и неприятные ощущения не проходят.
• Воспаление жировой ткани.
• При прикосновении к болевой области ощущается костный выступ.

Хирургическое лечение применяется, только когда испробованы все консервативные методы. Нужно иметь в виду, что во многих случаях речь идет о пациентах средних лет с частыми болевыми ощущениями и нарастающей интенсивностью, требующие принятия незамедлительных решений.

Оборудование, необходимое для проведения такого вида операции:

• Скальпель (№ 3).
• Зажим Кохера или зажим типа «Москит».
• Ранорасширитель.
• Долото.
• Двухгранный напильник марки Miller.
• Щипцы марки Adson.
• Прямые и изогнутые ножницы.
• Шовный материал.

Операция выполняется при помощи местной анестезии и без сосудосуживающих средств (по крайней мере, до окончания выскабливания). Выполняем двух-трех миллиметровый поперечный разрез в дистальной плоскости на костном наросте, вставляем скальпель, перпендикулярно оси фаланги пока не прикоснемся к кости, затем, в непосредственной близости от костного нароста отделяем мягкие ткани, чтобы определить границы экзостозы. Не следует выполнять латеральный разрез, по причине того что мы можем повредить нервно-сосудистый пучок.

Вводим долото, разделяя мягкую костную ткань, и определяем размеры костного нароста, которого обычно не видно при рентгенографии из-за рентгенопрозрачной хрящевой области. Начинаем тщательное удаление нароста при помощи напильника, выполняя движения от проксимальной части к дистальной и из глубины к поверхности (без резких движений). В первых слоях (корковых и периостальных) наблюдаем, как работает напильник, далее выскабливание кости можно почувствовать. Пальцем руки увеличиваем давление на напильник от проксимальной части к дистальной для того, чтобы частицы костной ткани выходили наружу. Стачиваем обширную зону, поскольку при травме кости всегда происходит регенерация, по причине большой капиллярной сети. Если мы этого не сделаем, может произойти новая регенерация костной ткани и через некоторое время экзостоз.

Кровотечение благоприятствует удалению костных частиц из хирургической области. Тщательно вымываем разрез с физиологическим раствором. После чего выполняем интраоперационную рентгенограмму, если это возможно в том же предоперационном положении (косая рентгенограмма не демонстрирует фактический размер экзостоз, боковая также ничего не показывает). На рентгеновском снимке мы должны увидеть, что головка фаланги находится в той же плоскости, что и основание средней фаланги, в противном случае они могут вызвать послеоперационные боли.

Если на рентгеновском снимке заметно определенное затемнение, туманность, небольшие частицы или фрагменты костей, то они должны быть убраны путем промывания, если не сделать этого они перегруппируются и снова регенерируют экзостоз. Хирургическая зона может быть многократно вымыта и проведено несколько рентгеновских снимков, пока полностью не будет очищена от костных фрагментов.

Ставим укол с обезболивающим средством и кортикостероидами в пропорции 9-1. Мы не рекомендуем злоупотреблять кортикостероидами, потому что контакт с костной трабекулой, которую мы оставили в качестве внешнего слоя, может привести к серьезным послеоперационным проблемам, таким как остеопороз. Рекомендуется в первую очередь набрать кортикостероидное средство затем анестетик,  для предотвращения остекления кортикостероидного средства, вызывающее ятрогенные расстройства. После введения смеси, производим нажатия на рану от проксимальной области к дистальной, чтобы осушить ее, так как мы заинтересованы только в противовоспалительном действии препарата. Затем зашиваем рану шелковыми нитками 5/0 двумя простыми швами.

В случае, когда мы фиксируем пятый палец шиной из марли в форме «U», предотвращая тем самым мобильность, мы производим фиксацию вместе с четвертым пальцем при помощи круговой повязки. Шину из марли в форме «U» следует пропитать йодом для придания большей жесткости и, следовательно, меньшей подвижности пятого пальца. Повязка должна быть не очень тугой. Советуем пациенту отдых в течение 48 часов. Предписываем пациенту соответствующие обезболивающие средства, и информировать его о действиях, которые должны быть выполнены при появлении определенных отклонений.

Удаляем перевязочный материал после 48 часов, и обрабатываем рану повидон-йодом два раза в день (утром и вечером). Учим пациента делать повязку в форме «U». После семи дней снимаем швы, и изготавливаем разделяющее пальцы приспособление из силикона, которое должно использоваться до полного выздоровления, в течение периода времени от шести месяцев до одного года.

Межпальцевая мозоль, вызванная экзостозом.

Рентгенография экзостозы.

Хирургический разрез.

Фронтальная схема разреза.

Отделение тканей при помощи долота.

Удаление при помощи напильника.

Правильный и неправильный способ выполнения удаления.

Благоприятное кровотечение.

Наложение швов.

Завершение операции.

Повязка в форме «U».

Послеоперационное межпальцевое приспособление из силикона.

Такие опухоли растут медленно и по своей библиографии, являются безболезненными. (Это объясняется тем, что в большинстве случаев такие опухоли образуются на ногах). Безусловно, во всех случаях, которые были мною рассмотрены, опухоль образовывалась на пальцах и оказывала болезненные ощущения на другие прилегающие структуры из-за сжатия. Рентгенологически диагностируется, как костное новообразование на кортикальной кости.

Операция рекомендуется в тех случаях, когда остеом создает неудобства, или когда провоцирует эстетические деформаций, что свойственно для подногтевых остеом (нужно не забывать, что в большенстве случаев это молодые пациенты). Основным при проведении такого рода операции, является правильное удаление остеомы с целью предупреждения рисков рецидива.

Очень важно выполнять операцию с помощью рентгенографического анализа, чтобы быть уверенном в правильном удалении костного новообразования и предупреждении опухолевой патологии.

Далее схематично продемонстрированы этапы такого вида операции.

Появление остеомы на 4 пальце.

Анестезия пальца.

Разрезание остеомы.

Обрезания опухоли через разрез.

Обрезания опухоли через разрез.

Очищаем кость с помощью ложки Jansen.

Очистка кортикальной кости с помощью напильника.

Очистка кортикальной кости с помощью напильника.

Промывание введением физиологического раствора.

Хирургическая рана после 48 часов.

Шестой день после операции.

Больше 11 дней.